Blog

Zastosowanie technik terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z zaburzeniami osobowości na przykładzie zaburzenia typu borderline (BPD)

Agnieszka Reznar i Robert Sęczkowski

Spis treści:

1. Geneza i obraz kliniczny zaburzenia osobowości typu borderline, a wybór terapii CBT.
2. Cele behawioralne do rozwinięcia i redukcji w procesie terapii osób BPD.
3. Relacja terapeutyczna jako główny element powodzenia terapii osób BPD.
4. Przegląd wybranych technik i interwencji w nurcie CBT z uwzględnieniem terapii schematów.
5. Podsumowanie

1. Geneza i obraz kliniczny zaburzenia osobowości typu borderline, a wybór terapii CBT

Zaburzenia osobowości zajmują istotną rolę w pracy terapeutycznej jako ważna grupa problemów klinicznych. Oprócz specyficznych dla siebie objawów mogą wpływać na inne choroby i dolegliwości (Beck, Davis i Freeman, 2016). Wśród nich na szczególną uwagę zasługuje zaburzenie osobowości typu borderline.  Wiele badań potwierdziło korelację pomiędzy BPD (z ang. Borderline Personality Disorder), a np. anoreksją, bulimią, uzależnieniem od narkotyków czy samobójstwami w grupie nastolatków (Kreisman, Straus, 2018).  BPD dotyka od 1,4% do 5,9% populacji w zależności od rejonu świata. Ponadto ten rodzaj zaburzeń stanowi często wyzwanie dla terapeutów i osób uczestniczących w procesie leczenia. Stanowiło to główną inspirację dla autorów tego artykułu.

Trudności w pracy z osobami z BPD wynikają zwykle z jego obrazu klinicznego. Specjaliści opisujący charakterystykę objawów borderline zwykle korzystają z dwóch dostępnych klasyfikacji czyli amerykańskiej DSM( z ang. Diagnostic and statistical manual of mental disorders) w wydaniu piątym lub stworzoną przez Światową Organizację Zdrowia ICD (International Classification of Diseases) w wersji dziesiątej. Korzystając z nieco szerszej wersji DSM-5 zestaw objawów BPD można scharakteryzować jako (Fox, 2021):

• desperacki wysiłek wkładany w unikanie rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia przez innych
• niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości
• zakłócenie poczucia własnej tożsamości, w tym niestabilny obraz samego siebie
• impulsywność
• nawracające zachowania samobójcze lub samookaleczenia
• niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju
• przewlekłe poczucie pustki
• niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nim
• związane ze stresem przemijające wyobrażenia paranoidalne lub umysłowe oddzielenie od doznań fizycznych – dysocjacja

W celu zdiagnozowania zaburzenia borderline konieczne jest występowanie u danej osoby minimum powyższych 5 kryteriów.

Źródła BPD, pomimo licznych badań, nadal nie są w pełni znane i potwierdzone. Czynnikami wykazującymi korelację są (Fox, 2021): czynniki genetyczne; uwarunkowania psychologiczne i społeczne; funkcjonowanie mózgu.

Czynniki genetyczne zyskały potwierdzenie w badaniach naukowych, które wskazują, że od 37% do 69% diagnozowanych przypadków borderline ma związek z dziedziczeniem (Fox, 2021). Można zatem przyjąć zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia BDP wśród osób u których w rodzinie pojawiło się tego typu zaburzenie osobowości.

Uwarunkowania psychologiczne i społeczne, które mogą wpływać na powstanie BPD związane są często z zaniedbywaniem, trudnymi warunkami życia czy złymi wzorcami kontrolowania emocji występującymi zwykle u nieodpowiedzialnych opiekunów.

Funkcjonowanie mózgu u osób z BPD wykazało podobieństwo. W badaniach nad tym obszarem stwierdzono podwyższoną aktywność obszarów odpowiedzialnych za kontrolowanie impulsów, trafne rozpoznawanie cudzych emocji, uspokajanie się czy wreszcie racjonalne rozwiązywanie problemów (Fox, 2021).

Kreisman i Straus (2018) uszczegóławiają je wskazując na:

• uwarunkowania rozwojowe, w tym rozwój relacji
• konflikty w okresie dziecięcym i w okresie dojrzewania
• przeżycia traumatyczne.

Doświadczenia wynikające z powyższych źródeł oraz objawy powstające w trakcie ich przeżywania prowadzą do powstania zestawu wymagających i trudnych do leczenia zachowań i schematów myślowych. Potrzebne są narzędzia wspierające zmiany w obszarze procesów poznawczych, przeżywania i kontrolowania emocji, a także poszerzania strategii behawioralnych. Zwykle praca z osobami z BPD trwa dość długo i charakteryzuje się dużym natężeniem emocji towarzyszących procesowi terapeutycznemu, zarówno po stronie pacjenta jak i terapeuty. Dlatego wybór odpowiednich koncepcji i metod psychoterapeutycznych stanowi bardzo istotny element leczenia oraz wsparcia osób cierpiących na zaburzenie borderline.

Wśród różnych podejść i nurtów terapeutycznych terapia poznawczo-behawioralna (z ang. Cognitive Behavioral Therapy, w skrócie CBT) jest jedną z najlepiej udokumentowanych form interwencji psychologicznych (Beck i in., 2016). Ze względu na uzyskiwane efekty uwagę zwraca terapia skoncentrowana na schematach, która stanowi element tzw. trzeciej fali w rozwoju terapii CBT. W jej ramach „przez schematy rozumie się światopogląd wykształcający się z czasem u wykazującego szczególną podatność biologiczną dziecka, które mierzy się z niestabilnością, nadmierną pobłażliwością, zaniedbywaniem lub przemocą” (Kreisman, Straus, 2018, str. 214). W dalszej części artykułu ten rodzaj terapii, zarówno w podejściu indywidualnym jak i grupowym, będzie omówiony jako poszerzenie metodologii oferowanej przez nurt CBT osobom z BPD.

2. Cele behawioralne do rozwinięcia i redukcji w procesie terapii osób BPD.

Najważniejszym i pierwszym celem terapii osób z zaburzeniem osobowości typu borderline jest zmniejszenie liczby zachowań autodestrukcyjnych i wszystkich tych, które mogą przeszkodzić w efektywnym leczeniu. Potem dopiero przychodzi czas na pracę nad umiejętnościami, które w ramach leczenia należy rozwijać, a mianowicie są to: poczucie własnej tożsamości i akceptacji, regulacja emocji oraz nawiązywanie stałych i opartych na zaufaniu relacji z innymi.

Najistotniejszymi celami do redukcji, którymi należy zająć się w pierwszej kolejności w przypadku terapii osób BPD są zachowania samobójcze.

Jak stwierdził Mintz (1968)  „żadna psychoterapia nie jest skuteczna, jeśli pacjent jest martwy” (Linehan, 2010, s. 124) . Jeżeli pacjent zgłasza myśli albo zamiary samobójcze kwestia ta powinna się wówczas z automatu stać sprawą priorytetową w terapii. W większości przypadków zagrożeniem dla życia są zachowania samobójcze, natomiast należą do nich również inne rodzaje zachowań mogących – w dłuższym okresie czasu – doprowadzić do śmierci. Mowa tu o przypadkach związanych m.in. z:

• zaburzeniem odżywiania – ciągle odchudzające się osoby z anoreksją,
• lekceważeniem symptomów poważnej choroby,
• braniem udziału w zdarzeniach ryzykownych, mogących skończyć się śmiercią.

Wśród pacjentów BPD zdarzają się również zachowania typu: samookaleczanie lub myśli para- samobójcze, którym nie towarzyszy żaden zamiar śmierci, a stanowi przekaz o tym, że cierpią nie umiejąc poradzić sobie z przytłaczającą ich rzeczywistością. „Pragnienie śmierci u jednostek z osobowością z pogranicza jest często w pewnym sensie rozsądne, gdyż bierze się z odczuwania życia jako aktualnie nie do zniesienia” (Linehan, 2010, s. 125) . Myśli samobójcze stają się bezpośrednim celem tylko wtedy, gdy są nowe i nieoczekiwane, intensywne lub awersyjne, związane z parasamobójstwem lub krytycznymi zachowaniami samobójczymi albo też przeszkadzają w umiejętnym rozwiązywaniu problemów dnia codziennego  (Linehan, 2010)

• Redukowanie zachowań kolidujących z jakością życia (nadużywanie substancji psychoaktywnych, ryzykowne zachowania seksualne, skrajne trudności finansowe, zachowania kryminalne, poważne dysfunkcje interpersonalne)^.

Szczególnej uwagi wymagają te z wymienionych zachowań, które z założenia w jednoznacznie negatywny sposób mogą wpłynąć na proces terapii i jej powodzenie. Dobrą metodą określenia, czy dany wzorzec jest wystarczająco poważny, żeby go zakwalifikować do grupy celów, którymi należy zająć się w pierwszej kolejności jest spojrzenie nań zarówno pod kątem kryteriów diagnostycznych DSM-IV (w szczególności osi I i V), jak i pod kątem oddziaływania tego zachowania na zdolność pacjenta do dalszego postępu w terapii (Linehan, 2010) .

• Wszelkie zachowania, które przeszkadzają pacjentowi w przyjmowaniu świadczonej terapii.

Warunkiem koniecznym sukcesu terapeutycznego jest uczęszczanie przez pacjenta na sesje, współpraca z terapeutą oraz stosowanie się do zaleceń terapeutycznych, w tym odrabianie prac domowych. Niestosowanie się do tych zasad powoduje, zmniejszenie skuteczności prowadzonych działań terapeutycznych. Dodatkowo zachowania składające się na współpracę uważa się `zarówno za konieczny warunek leczenia jak i za cel leczenia sam w sobie (Linehan, 2010).

• Zachowania, które przeszkadzają innym pacjentom w odniesieniu korzyści z terapii – dotyczy to terapii grupowej.

W warunkach terapii grupowej interakcje między pacjentami mogą decydująco wpływać na sukces terapii lub jej brak. Agresywne, wrogie komentarze w stosunku do innych pacjentów, defensywna postawa oraz niezdolność do zaakceptowania informacji zwrotnych udzielanych przez innych pacjentów, są najczęściej spotykanym problemem w grupach terapeutycznych, do których należą osoby z zaburzeniem z pogranicza (Linehan, 2010) .

• Zachowanie pacjenta powodujące wypalenie terapeuty.

Mowa tu o nieprzestrzeganiu granic osobistych terapeuty lub zachowaniach pacjenta osłabiających skłonność i chęci terapeuty do kontynuowania dalszego leczenia. Pacjent powinien otrzymać jasną informację o tym, że relacja terapeutyczna, jak każda inna relacja podlega określonym regułom. W przypadku zachowań, które będą kolidowały z dobrostanem terapeuty lub będą negatywnie wpływały na proces terapii może zaistnieć potrzeba zaprzestania spotkań terapeutycznych. Nawet osoba, która niesie pomoc, w niesprzyjających warunkach, może stracić chęci do kontynuowania swojego zachowania. Dodatkowo może się pojawić niechęć lub odmowa zaakceptowania strategii terapeutycznej, którą terapeuta uważa za konieczny warunek postępów terapii. Staje się to wówczas głównym tematem zainteresowania terapeuty, aż do momentu osiągnięcia porozumienia pacjenta z terapeutą co do dalszych działań (Linehan, 2010) . Do innych zachowań napierających na granice terapeuty należą m.in.: zbyt częste dzwonienie do terapeuty, przychodzenie do domu terapeuty, oczekiwanie dłuższych sesji lub zwiększenia częstotliwości wizyt, inicjowanie interakcji z członkami rodziny terapeuty, uwodzenie, groźby wyrządzenia krzywdy terapeucie lub członkom jego rodziny, wrogie-oceniające komunikaty odnoszące się do pracy lub osoby terapeuty, straszenie sądem, porównywanie terapeuty z innymi – lepszymi, nie zauważanie i bagatelizowanie pozytywnych zmian, które przyniosła terapia.

Gdy już zredukowane zostały zachowania, które mogą przeszkodzić w terapii, doprowadzić do jej zakończenia i to zarówno za sprawą odejścia z terapii pacjenta jak i wypalenia terapeuty, przychodzi czas na te cele, które warte są rozwinięcia. Podążając za tym co Annoud Arntz (2016), nakreślił w książce „Terapia poznawcza zaburzeniem osobowości”, głównymi celami na których warto się skupić aby przyczynić się do polepszenia jakości życia oraz całkowitego wyleczenia pacjenta są:

1. Złagodzenie wszystkich objawów zaburzenia osobowości typu borderline (w tym problemów w relacjach z ludźmi, lęku przed opuszczeniem, problemów z tożsamością, niestabilności emocjonalnej oraz poczucia pustki.
2. Doprowadzanie do sytuacji, w której pacjent czuje się wystarczająco bezpiecznie, aby doświadczać emocji i potrzeb oraz wyrażać je, a także tworzyć bliskie relacje z ludźmi.
3. Doprowadzenie do sytuacji, w której pacjent czerpie satysfakcję z życia osobistego, towarzyskiego i społecznego (Beck, Davis, Freemann, 2016) .

Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, zawarty w tych trzech powyższych punktach, potrzebna jest praca z pacjentem – często długotrwała – nad umiejętnościami, których brak przyczynia się do podtrzymywania zaburzenia. Mowa tu o umiejętnościach związanych z regulacją i przeżywaniem emocji, zachowaniach związanych z obszarem społecznym, a więc relacjach interpersonalnych, czy w końcu poczuciem własnej tożsamości oraz samoregulacją.

• umiejętności związane z regulowaniem emocji – trudności w regulowaniu bolesnych emocji stanowią główną część trudności behawioralnych osób BPD. Większość pacjentów próbuje regulować emocje poprzez wydawanie sobie poleceń, żeby nie czuć tego co akurat czują. Tendencja ta jest bezpośrednim skutkiem emocjonalnie unieważniającego środowiska, które wymaga, aby ludzie się uśmiechali, kiedy czują się nieszczęśliwi oraz spowiadali się i czuli, że im przebaczono, gdy mają poczucie winy. Pacjenci BPD wykazują dużą intensywność i chwiejność afektywną, charakterystycznymi dla nich jest złość, silna frustracja, depresja, lęk (Linehan, 2010) . Pacjenci z osobowością borderline powinni posiąść umiejętność tolerowania silnych emocji negatywnych i nie wyładowywać impulsów w zachowaniach, które pomagają w uniknięciu bądź ucieczce od uczuć (Beck i in., 2016).

Poprzez uważne nastawienie do bieżących emocji, przeżywanie ich bez osądzania lub prób powstrzymywania, następuje stopniowe wygaszenie ich zdolności do pobudzania wtórnych emocji negatywnych związanych z poczuciem winy lub lęku związanego z tym, że źle się czują (Linehan, 2010) .

• umiejętności związane ze skutecznością w relacjach interpersonalnych – u pacjentów z zaburzeniem osobowości występuje fundamentalny brak zaufania do innych ludzi, zwłaszcza tych z którymi łączą ich bliskie relacje (Beck i in., 2016). Osoba BPD obawia się porzucenia, więc kurczowo trzyma się drugiej osoby; boi się pochłonięcia, więc odpycha od siebie innych. Marzy o intymności, która wzbudza w niej zarazem przerażenie. Koniec końców odpycha od siebie tych, z którymi chciałaby nawiązać więź (Kreisman, Straus, 2018). Aby zatem dokonała się prawdziwa terapia zaburzenia osobowości dysfunkcjonalnej, trzeba czasu na wypracowanie nowej, bezpiecznej więzi, która będzie stanowić zasadniczą zmianę na lepsze w porównaniu z tym, co w dzieciństwie odbyło się niewłaściwie (Beck i in., 2016) . Terapeuta w ramach terapii ma za zadanie modelować swoim zachowaniem wzorzec prawidłowej relacji interpersonalnej. Tym wzorcem pacjent będzie się mógł następnie posłużyć w relacjach z innymi ludźmi, poza terapią. Pacjenci często zgłaszają się na terapię w przekonaniu, że ich problemów w kontaktach z ludźmi nie da się rozwiązać. Przepracowanie trudności w relacji terapeutycznej pokazuje, że jest to możliwe przy dobrej woli obu stron, w razie potrzeby gotowych analizować swoje założenia i modyfikować zachowania (Beck i in., 2016).
• umiejętność postrzegania rzeczywistego obrazu „ja”, czyli poczucie tożsamości. Jednostkom dotkniętym BPD doskwiera brak stałego, źródłowego poczucia tożsamości. Nie uważają własnej inteligencji, atrakcyjności czy wrażliwości za przysługujące im na stałe cechy, ale raczej za coś względnego, na co trzeba sobie wciąż na nowo zapracować i co podlega nieustannym porównaniom z cechami innych osób. Zmagania osoby dotkniętej BPD z ukonstytuowaniem spójnej tożsamości związane są z dominującym poczuciem nieautentyczności – z ciągłym wrażeniem „udawania”, bycia pozorantem lub oszustem (Kreisman, Straus, 2018). Terapia ma pomóc zbudować jak najbardziej stabilny i spójny obraz własnego „ja” poprzez poszerzenie horyzontu dostrzegania i wyodrębniania z mnogości sytuacji własnych cech i zasobów.
• umiejętność tolerowania dolegliwości psychicznych. Pacjenci BPD często doświadczają silnych, negatywnych emocji. Umiejętności związane z tolerancją na dolegliwości psychiczne dotyczą zdolności do zaakceptowania, w nieosądzający sposób zarówno siebie jak i swojej obecnej sytuacji, bez wysuwania żądań w stosunku do otaczającego go środowiska o to aby było inne (Linehan, 2010).^. Jest to postawa zgodna z techniką uważności: widzę i doświadczam, bez poczucia winy i wstydu.
• umiejętności samokierowania – czyli wszelkie zdolności behawioralne, których jednostka potrzebuje w celu przyswojenia sobie dalszych umiejętności. Mowa tu o, samokontroli i zachowaniach ukierunkowanych na cel. W najszerszym znaczeniu termin „samokierowanie” odnosi się do każdej próby kontrolowania własnego zachowania, myśli lub reakcji emocjonalnej na zdarzenia i dostosowywania ich do potrzeb danej sytuacji. W tym znaczeniu umiejętności związane z uważnością (bycie świadomym „tu i teraz”), tolerancją na dolegliwości psychiczne, regulacją emocji i rozwiązywaniem problemów interpersonalnych można uważać za specyficzne rodzaje umiejętności samokierowania (Linehan, 2010).

Nabycie wyszczególnionych umiejętności ma się przyczynić do usamodzielnienia się osoby BPD, do odzyskania przez nią kontroli nad swoim życiem oraz do polepszenia ogólnego dobrostanu. Zgodnie z tym jak ujęła to Linehan (2010, s. 162) „choć terapeuta pełni funkcję przewodnika zwracając uwagę na interesujące krajobrazy i pomagając modyfikować trasę podróży, aby ominąć nawałnice, to sam pacjent musi z determinacją tkwić w miejscu pilota”.

3. Relacja terapeutyczna jako główny element powodzenia terapii osób BPD.

Prawidłowo zbudowana relacja terapeutyczna jest warunkiem koniecznym, choć niewystarczającym, do zaistnienia zamiany w procesie leczenia pacjentów z zaburzeniem osobowości.

Relacja, zwana też przymierzem terapeutycznym, w terapii poznawczo-behawioralnej to związek pacjenta z terapeutą oparty przede wszystkim na zaufaniu i akceptacji. Umożliwia on dostęp do problemów pacjenta i ich konceptualizację, ale przede wszystkim zapewnia pacjentowi odpowiednie warunki do tego, by ufając terapeucie, mógł potraktować swoje przekonania i interpretacje jako hipotezy i zechciał je przedstawić w wyobrażeniach lub rzeczywistości. A zatem „dobra” relacja to taka, która korzystnie wpływa na rezultat leczenia (Popiel i Pragłowska, 2008).

Terapia pacjentów BPD bywa trudna i bardzo wymagająca, o wiele bardziej niż osób z zaburzeniami afektywnymi. Wynika to przede wszystkim z faktu, że zaburzenie BPD ma naturę społeczną, osadzoną na braku zaufania do innych ludzi, co może w niekorzystny sposób wpływać na postrzeganie terapeuty jako osoby, która ma im pomóc.  Pacjenci BPD to zatem osoby, które nie mają wzorca budowania dobrej, bezpiecznej relacji interpersonalnej z innymi. Dlatego tak ważna jest dobra, prawidłowa relacja terapeuty z pacjentem. Ich interakcja tworzy bowiem podstawę dla zaufania, stałości przedmiotu oraz bliskości emocjonalnej. Terapeuta musi stać się zaufaną postacią, lustrem, w którym będzie się przeglądać budująca się właśnie stabilna tożsamość pacjenta (Kreisman i Straus, 2018)

Zbudowanie i utrzymanie właściwej, w pozytywny sposób wpływającej na proces terapeutyczny relacji, zajmuje często dużo czasu, ponieważ, osoby BPD przychodzą do terapeuty z właściwymi dla tego zaburzenia przekonaniami, że: ludzie krzywdzą, oceniają odtrącają. Mija wiele sesji, zanim są w stanie przekonać się, że terapeuta nie ma zamiaru ich oceniać, skrzywdzić czy odrzucić. Całe spektrum dysfunkcjonalnych przekonań i nieprzystosowawczych strategii prezentowanych przez osoby z zaburzeniem osobowości BPD, jest czynnikiem, który nie ułatwia pracy terapeucie. Natomiast wiedza o tym, jakie te przekonania są, pozwala świadomie wpływać na budowanie trwałej relacji terapeutycznej.  Jak wskazują Davis, Beck, Freeman (2016, s. 174) „należy zwracać szczególną uwagę na negatywne reakcje emocjonalne pacjentów, aby rozpoznawać i modyfikować te nieprzystosowawcze treści poznawcze, które prowadzą do problematycznych wzorców reagowania w interakcjach. Potrzeba więcej wysiłku, aby pacjent zaufał i zaakceptował wpływ terapeuty”.   Pomocnymi u terapeuty cechami osobowości w radzeniu sobie z tą grupą pacjentów są: entuzjazm, elastyczność, samokrytycyzm, otwartość, kreatywność, pewność siebie, cierpliwość, spokój, empatia, opiekuńczość, umiejętność słuchania, uczciwość, profesjonalizm ( Fallon, 2003).

Osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline wzór dysfunkcjonalnych relacji interpersonalnych zaczerpnęły z wczesnodziecięcych doświadczeń w kontaktach z ważnymi obiektami. Ten zinternalizowany obraz relacji jest przez nie od tamtego czasu wciąż powielany.  Stanowi matrycę, na podstawie, której nawiązują nowe związki. Tę samą matrycą posługują się również w przypadku relacji terapeutycznej. „Według radykalnych behawiorystów (Folette, Naugle, Callaghan, 1996) mechanizm zmiany opiera się na bezpośrednim doświadczaniu przez pacjenta interakcji z terapeutą i modyfikacji reakcji pod wpływem celowych wzmocnień,  którymi operuje terapeuta” (Popiel, Pragłowska, 2008, s. 87).

To bardzo ważna część terapii, a w tym równie ważna rola terapeuty, który powtórnie przyczynia się do rozwoju nowych przystosowawczych kompetencji i przekonań pacjenta, na każdym kroku szukając i wzmacniając pozytywne przejawy zachowań (Davis i Beck, 2016). Terapeuta jest dla pacjenta obiektem identyfikacji, źródłem edukacji i potwierdzenia (Piene, 1985). Posługując się terapią schematów rolą terapeuty jest powtórne rodzicielstwo. Zauważanie reakcji emocjonalnych pacjenta, ale również uczenie pacjenta przystosowawczych reakcji na różne sytuacje jest przedmiotem działań terapeuty. Terapeuta, który reaguje w pozytywny sposób np. na pojawiające się krytyczne uwagi pacjenta odnoszące się do wypowiedzianych przez niego komunikatów lub zachowań, będzie przyczyniał się do trwałości budowanej relacji, jako szczerego i bezpiecznego związku opartego na akceptacji, komunikacji i wzajemnym zrozumieniu. Tak jak w relacji rodzicielskiej swoim zachowaniem terapeuta moduluje zachowania pacjenta. Może wzmocnić u osoby z zaburzeniem osobowości umiejętność wyrażania opinii – również niezadowolenia- poprzez akceptację i wzmocnienie danego zachowania. Bowiem negatywne reakcje pacjentów – jeśli terapeuta się do nich nie odniesie – częstokroć utrudniają przebieg sesji  (Davis i in., 2016).

Współpracę między pacjentem, a terapeutą poznawczo-behawioralnym często określa się mianem empiryzmu opartego na współpracy (collaborative empiricism). Terapeuta poznawczy współpracuje z pacjentem w badaniu charakterystycznych dla niego procesów nadawania znaczenia własnym doświadczeniom. Stymuluje samoobserwację i analizę konsekwencji wynikających z dotychczasowego sposobu myślenia pacjenta. Zachęca przy tym, aby te konstrukty traktować jako hipotezę, a nie pewnik. Pamięta, że przedmiotem terapii nie jest prawdziwość przekonań, lecz zależność między nimi, a cierpieniem czy trudnościami doświadczanymi przez pacjenta (Popiel, Pragłowska, 2008). Z jednej strony zatem terapeuta swoim zachowaniem moduluje zachowanie pacjenta, wskazuje prawidłowe zachowania, z drugiej jest otwarty, wspierający i akceptujący w stosunku do prób samodzielnego eksplorowania własnych przekonań i światopoglądu osoby BPD.

Każda relacja – również terapeutyczna powinna opierać się na zaufaniu. Jeżeli pacjent nie będzie w stanie zaufać terapeucie, wszelkie interwencje terapeutyczne będą nieskuteczne. Zaufanie oznacza z jednej strony szczerość i prawdziwość relacji terapeutycznej, oraz akceptację z drugiej natomiast wiarę w to, że terapia przyniesie oczekiwany rezultat. Zaufanie stanowi podstawę do otwarcia się i szczerego mówienia o swoich problemach, ale też wpływa na proces uczenia się nowych kompetencji w tym tych interpersonalnych. Jest bazą dla całego procesu terapeutycznego.  Zaufania u Pacjenta BPD nie zyskuje się łatwo. Osoby z zaburzeniem osobowości obdarzą zaufaniem terapeutę, którego uznają za profesjonalnego, empatycznego, rozumiejącego, słuchającego i opiekuńczego. Ważnym jest, aby terapeuta traktował pacjenta z należytym szacunkiem, utrzymywał spokój w sytuacjach wzmożonego napięcia emocjonalnej pacjenta lub napadów złości w czasie sesji, nie dawał się sprowokować i stał na stanowisku osoby, która swoją postawą wzbudza poczucie bezpieczeństwa. Dodatkowo terapeuta musi być osobą, która jest akceptująca dla różnych stanów emocjonalnych i trudnych zachowań pacjenta (Beck i in., 2016).

Akceptacja nie oznacza, braku wyznaczonych granic. W przypadku osób BPD stawianie zdrowych granic jest niezwykle istotne. Dotyczy to zarówno określania ram terapii jak i umowy dotyczącej kontaktów pacjenta z terapeutą. Z pacjentem ustalić trzeba zakres realistycznych i możliwych do spełnienia zmian. W przypadku terapii zaburzeń osobowości sam proces terapii może trwać dość długo, co w przypadku braku konkretnych celów może rodzić frustrację, złość i chęć odejścia z terapii, poprzez uznanie jej przez pacjenta za nieefektywną, bo nic nie wnoszącą w krótkim okresie czasu. W kontrakcie zawieranym z pacjentem musi być ustalony i zapisany sposób i czas kontaktowania się pacjenta z terapeutą poza sesjami. Możliwość kontaktu z terapeutą poza sesjami, w sytuacjach wzmożonego napięcia emocjonalnego stanowi ważny czynnik wspierający pacjentów w obliczu doświadczanych kryzysów.  W sytuacjach tych pacjenci z BPD potrzebują ciągłości kontaktu z osobą, która jest dla nich synonimem bezpieczeństwa i akceptacji. Stabilność terapeuty oraz jego zaangażowanie jest dla pacjentów „kotwicą”, która ich podtrzymuje, kiedy są w stanie niepokoju lub kryzysu.

Terapeuta musi mieć stały wgląd w to, co dzieje się na sesjach, na to jakie zachowania, czy strategie ujawnia pacjent w stosunku do niego oraz całego procesu terapeutycznego. Do najczęstszych z nich należą:

• zachowania blokujące terapię – „wiemy, że pojawił się problem gdy pacjent angażuje się w zachowania blokujące terapię”. (Beck i in., 2016, s. 182). Unikanie wykonywania zadań domowych, sprawianie przyjemności i prezentów terapeucie, nieprzychodzenie na sesje, w końcu samookaleczanie. Są to zachowania bardzo róże, można powiedzieć skrajne w swojej formie, bo ciągną się na kontinuum od zaskarbienia sobie przychylności terapeuty do próby zachowania bezpiecznego dystansu w relacji z nim. Wspólnym dla tych zachowań elementem jest cel, dla którego są stosowane przez pacjentów, a mianowicie jest nim próba uniknięcia zmiany, dotknięcia trudnych tematów.
• odpowiadanie „nie wiem” – są pacjenci, którzy nieustannie powtarzają tę sentencję, która jest ich odpowiedzią na niemal każde zadane przez terapeutę pytanie. Ujawniają w ten sposób przekonanie „sama nie jestem w stanie sobie poradzić, lepiej, żeby terapeuta zrobił to za mnie”, „jeśli zaufam sobie, poniosę porażkę”.
• zatajanie ważnych informacji – jako założenie, że jeżeli terapeuta dowie się o mnie czegoś niedobrego to mnie osądzi i odrzuci. Jest działanie w myśl bardziej ogólnego przekonania: „jeśli ludzie dowiedzą się jaki jestem naprawdę to mnie odrzucą, zatem muszę udawać, że jestem inny niż w rzeczywistości”.
• krytykowanie terapeuty i całej terapii – jest to zachowanie kierowane przekonaniem „jeśli swoim zachowaniem pokażę, że jestem silny to inni – w tym terapeuta- nie zobaczą, że jestem słaby”, „jeśli będę odrzucać słowa terapeuty i ogólny pozytywny wpływ terapii na mnie to pokażę, że jestem lepszy, a terapeuta jest gorszy”.

Dopuszczalne jest w terapii osób z zaburzeniem osobowości ujawnianie przez terapeutę wybranych informacji o nim samym, opowiedzenie jak w danej sytuacji – podobnej do tej, z którą kłopot ma pacjent, sobie poradził.  Wpływa to pozytywnie na sojusz terapeutyczny. Terapeuta może opisać określoną sytuację i wytłumaczyć, że dzięki szerszemu oglądowi sytuacji ocena tego co się wydarzyło była dla niego bardziej klarowna w interpretacji i co za tym idzie jego zachowanie było adekwatne.

Terapeuta, „(…) z biegiem czasu może stać się dla pacjenta wzorem do naśladowania w kontekście życzliwości, taktu, wdzięczności i zrozumienia w relacjach z najbliższymi oraz kimś, komu autentycznie zależy na jego szczęściu. Wielu pacjentów przyznaje, że -obserwując terapeutę – nauczyli się zachowywać trzeźwy osąd w stresie, nie reagować przesadą na rozczarowania, myśleć nim coś powiedzą lub zrobią, oraz okazywać życzliwość” (Beck i in. 2016, s. 187). Terapia uruchomia (lub modyfikuje) proces zmian, które mają stać się częścią życia pacjenta. W jej trakcie pacjent uczy się jak określić kierunek i warunki osiągnięcia oczekiwanych zmian, rozpoznawać momenty, w których dotychczasowe nawyki stanowią istotne utrudnienie. Uczy się samodzielnego radzenia sobie z problemami, które są częścią życia. W końcu staje się „własnym terapeutą” (Popiel i Pragłowska 2008).

4. Przegląd wybranych technik i interwencji w nurcie CBT z uwzględnieniem terapii schematów.

Praca z problemem BDP wymaga od terapeuty dużej elastyczności i uważności na to co się dzieje na sesji. Dobór technik i metod pracy może ulegać częstym zmianom oraz modyfikacjom. Warto zatem mieć dostęp do jak najszerszego zestawu możliwych interwencji.

Sposób widzenia i rozumienia problemu pacjenta oparty o konceptualizację jego problemu wskazuje obszary oraz cele do realizacji. Kreisman i Straus (2018) podzielili je na cztery główne bloki:

• niestabilność nastroju
• impulsywność i niebezpieczne zachowania z brakiem kontroli
• psychopatologia interpersonalna
• zniekształcone myśli i sposób postrzegania

Cele terapeutyczne związane z powyższymi obszarami będą determinować wybór adekwatnych sposobów pracy. W poniższym przeglądzie przyjęto ten podział jako wsparcie w uporządkowaniu wielu dostępnych narzędzi.

Niestabilność nastroju jest jednym z najbardziej obciążających objawów w zaburzeniach BDP. Jest często zaskakująca nie tylko dla terapeuty, ale także dla samej osoby zmagającej się z taką trudnością. Najczęściej mocno wpływa również na otoczenie, prowadząc do frustracji i zaburzenia w relacji. Przyjrzenie się sposobom pracy w tym obszarze warto zacząć od podstawowego, a jednocześnie kluczowego działania jakim jest psychoedukacja dotycząca emocji.

Wiele osób nie rozumie jak działają emocje, jak wpływają na zachowanie i reakcje fizjologiczne. Ze względu na ograniczony zakres programów edukacyjnych problemem jest samo nazywanie emocji i umiejętność ich rozpoznawania.

Psychoedukacja emocjonalna może być prowadzona z wykorzystaniem różnych form przekazu. Doświadczenia pokazują, że im więcej przykładów i użycia grafiki tym przekaz jest skuteczniejszy.

Jedną z technik służącej do poprawy komunikacji z osobą cierpiącą na BDP jestsystem SET-UP  (Kreisman i Strauss, 2018).

Jego celem jest zbudowanie ram mających umożliwić komunikację z osobą z BDP. Spostrzeżenie stojące u podstaw zbudowania tej metody dotyczy trudności towarzyszących rozmowie w stosowaniu racjonalnych i spokojnych argumentów. Pomaga skupić się na obawach stojących za destrukcyjnym zachowaniem. Dobrym opisem systemu jest rozwinięcie skrótu czyli:

S ( z ang. „support”) czyli wsparcie będące osobistym komunikatem typu JA służącym wyrażeniu troski np. „martwię się o twój nastrój”. Nacisk jest położony na uczucia mówcy.

E ( z ang. „empathy”) czyli empatia. Osoba mówiąca potwierdza, że ma świadomość chaotycznych uczuć rozmówcy np. „to pewnie jest dla ciebie bardzo trudne”. Ważne, aby w tym momencie koncentrować się na uczuciach osoby z BDP jednocześnie minimalizując swoje.

T ( z ang. „truth”) czyli prawda. W tej części rozmówca wyraża świadomość istnienia problemu z jednoczesnym nakierowaniem na praktyczne rozwiązanie i wzięcie odpowiedzialności np. „i co chciałabyś z tym zrobić”. Największym wyzwaniem z tej części może być zderzenie z niechęcią do brania odpowiedzialności za to co się dzieje.

Powyższy zestaw wypowiedzi tworzy swego rodzaju trójkąt komunikacyjny. Aby wzmocnić jego skuteczność warto pamiętać o:

U (z ang. „understanding) czyli zrozumienie. Jego okazywanie wzmacnia wiarygodność w relacji.

P ( z ang. „perserverance”) czyli wytrwałość. W niestabilnym świecie osób z BDP konsekwencja i stabilność wypowiedzi będą miały charakter wspierający i terapeutyczny.

Kolejną techniką służącą pracy w wahaniami nastroju jest analiza czynników wyzwalających reakcję emocjonalną.

Fox (2021) wymienia 8 kategorii „wyzwalaczy”, które wzbudzają wahanie stanu emocjonalnego. Są to:

• stan emocjonalny;
• stan fizyczny;
• obecność innych osób;
• dostępność;
• otoczenie;
• presja społeczna;
• zajęcia;
• myśli i wspomnienia.

Nauczenie osoby z BDP umiejętności rozpoznawania tych czynników może zwiększyć poziom kontroli nad zachowaniem. Będzie to również rozwijało u pacjenta poziom sprawstwa i odpowiedzialności za pracę z takimi trudnościami.

Do narzędzi wspierających radzenie sobie z brakiem stabilności możemy także zaliczyć metody związane z uważnością ( z ang. „Mindfulness”).

Ich celem jest osłabienie lub wyeliminowanie impulsu powodującego zmianę emocjonalną. Siegel (2014) traktuje techniki pracy z uważnością jako rodzaj treningu pokonywania codziennych trudności. Polegają one w dużej mierze na pogłębianiu świadomości tego co „tu i teraz” oraz akceptacji bieżących myśli i uczuć. Prowadzą do osłabienia charakterystycznej dla BDP, a jednocześnie nieadaptacyjnej strategii unikania. Ważną częścią pracy w tym obszarze jest również umiejętność medytacji.

Impulsywność i niebezpieczne zachowania z brakiem kontroli – ten obszar ma ogromny wpływ na budowanie i utrzymywanie relacji z innymi osobami. Towarzysząca im frustracja otoczenia może dodatkowo stanowić czynnik wyzwalający kolejne reakcje. Metody pracy w tym obszarze koncentrują się na odzyskiwaniu kontroli i poszerzaniu pomysłów na alternatywne zachowanie. Zwiększając poziom „poczucia wpływu” na swoje zachowanie warto rozwinąć umiejętność rozpoznawania sytuacji wysokiego ryzyka.

Fox (2021) wyróżnia typowe sytuacje, które popychają osoby z BDP do niebezpiecznych zachowań. Są to: kontakty interpersonalne; trudne emocje; przykre zdarzenia życiowe; rozstrój poznawczy; sygnały z otoczenia i nagłe pragnienia.

Zdefiniowanie indywidualnego zestawu ryzykownych sytuacji pozwala przygotować się na możliwość innej reakcji niż dotychczas. Pomocna w takiej pracy może być technika zwana „lista zachowań alternatywnych”.

Przy jej tworzeniu warto zwracać uwagę na to, aby nowe pomysły były bardziej pozytywne i adaptacyjne dla danej osoby. Oprócz lepszego radzenia sobie osoba BPD może w ten sposób wpływać na zmianę sztywnych schematów, które prowadzą do nieadaptacyjnych reakcji.

Doprowadzenie do trwałej zmiany wymaga czasu i treningu. Jedną z trudności w pracy terapeutycznej z osobami zmagającymi się z BPD jest częsta zmiana motywacji czy rezygnacja z zaplanowanych działań. Aby zwiększyć szansę na podjęcie przez pacjenta próby wdrożenia nowej reakcji w realnej, zaistniałej, sytuacji warto skorzystać z symulacji i metody odgrywania ról.

Zadbanie przez terapeutę o odpowiedni poziom bezpieczeństwa i stworzenie pozytywnej relacji będzie sprzyjało temu, że osoba z borderline będzie chętniej brała udział, i jednocześnie skorzysta z wartości wynikającej z powyższej techniki. W ten sposób istnieje większe prawdopodobieństwo zastosowania przez pacjenta nowej, nabytej w gabinecie wiedzy w realnym życiu.

Psychopatologia interpersonalna objawia się burzliwymi i niestabilnymi relacjami z innymi ludźmi. Najczęściej towarzyszy temu brak wyraźnego poczucia własnej tożsamości. Tym samym objawy z tego obszaru stanowią duże wyzwanie zarówno dla terapeuty jak i samego pacjenta. Wybór adekwatnych interwencji będzie zatem uzależniony zarówno od świadomości, motywacji jak i specyficznych dla danej osoby trudności. Pracę z tym obszarem można zacząć od analizy własnych relacji i techniki zaproponowanej przez Fox (2021) nazwanej „ludzie w moim życiu”.

Dwoma czynnikami wg. których dokonuje się analizy jest:

• oddziaływanie pozytywne lub negatywne
• stopień bliskości z daną osobą ( 3 poziomy)

Wykonanie tego zadania umożliwia przyjrzenie się relacjom, które stanowią „wyzwalacze” prowadzące do zachowań nieadaptacyjnych. Mając taką bazę można przejść do zdefiniowania czym są czynniki decydujące o jakości relacji.

Pomocna w realizacji może być tabela z przykładowymi czynnikami, które można podzielić na pozytywne i negatywne.

Osobom z BDP w relacjach z ludźmi często towarzyszą konflikty i brak satysfakcji. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy mogą być niewłaściwe nawyki czyli wyuczone wzorce zachowania. W pracy nad poprawą funkcjonowania warto zdefiniować destrukcyjne nawyki wpływające na zawierane relacje.

W powyższym ćwiczeniu dobrym uzupełnieniem będą pytania zwiększające świadomość wpływu negatywnych schematów na relację np. „Jak te nawyki wpływają na Twoje relacje?”, „Co wtedy czujesz?”.

Kolejnym krokiem służącym zmianie może być zdefiniowanie i opis tego czym są wzmacniające nawyki w relacjach.

W tym przypadku też warto zastosować pytania pogłębiające wgląd i rozumienie związku między zachowaniem, a emocjami. Wdrożenie pozytywnych nawyków umożliwia wyobrażenie w wizualizacji konkretnych sytuacji, w których można je zastosować.

Zniekształcone myśli i sposób postrzegania –  to obszar, który jest rodzajem „programu” wgranego w funkcjonowanie danej osoby. Tworzy swego rodzaju obraz samego siebie (JA). Nurt terapii CBT rozbudował wiele technik pozwalających na modyfikację nie tylko zniekształconych myśli, ale także widzenia własnej osoby, innych ludzi i szerzej świata, wyrażonych w postaci przekonań pośredniczących i kluczowych.  Warunkiem skorzystania z szerokiej palety interwencji jest umiejętność rozpoznawania negatywnych myśli i ich wpływu na emocje. Aby nauczyć tego pacjenta z BPD Leahy (2008) proponuje m.in.:

• zapisywanie myśli i towarzyszących im emocji
• jakie myśli wywołują uczucia
• rozróżnianie myśli od faktów

Nazwanie i przywołanie trudnej myśli może być dużym wyzwaniem zwłaszcza dla osób z niskim poziomem tzw. „wglądu w siebie”. W takiej sytuacji terapeuta może wspierać pacjenta za pomocą technik takich jak:

• strzałka w dół
• dialog sokratejski
• rozpoznawanie zniekształceń poznawczych czyli tzw. pułapek myślowych

Po opanowaniu przez osobę BPD umiejętności nazywania swoich myśli, a także wychwycenia możliwych zniekształceń w myśleniu, kolejnym krokiem będzie ocena i podważanie słuszności danej myśli, reguły lub zasady. Uniwersalną,  a jednocześnie dość prostą metodą jest bilans zysków i strat.

Ma ona za zadanie przygotować pacjenta do podjęcia decyzji o zmianie danej myśli i zmotywować do poszukiwania alternatyw, lepiej służących danej osobie. Leahy (2008) opisuje w tym zakresie takie metody jak:

• „obrońca” czyli wyobrażenie sobie sali sądowej
• odgrywanie ról
• analiza jakości argumentów

Powyższe techniki wspierane interwencjami terapeuty w postaci pytań lub odgrywania ról mogą doprowadzić do osłabienia wiary w destrukcyjne myśli, zasady lub przekonania. Jednocześnie w trakcie takiej pracy powiększa się zasób argumentów pozytywnych, mogących być podpowiedzią bardziej adaptacyjnego sposobu przetwarzania procesu poznawczego.

Na osobną kategorię zasługuje koncepcja pracy ze schematami. Jest traktowana jako element rozwoju terapii CBT. Podejście to łączy w sobie narzędzia i koncepcje różnych nurtów psychoterapeutycznych, koncentrując się przy tym na części emocjonalnej związanej z zaspokajaniem potrzeb. Tym samym z powodzeniem znajduje zastosowanie w terapii BPD. Rafaeli, Bernstein i Young (2011, str.7) opisuje terapię schematu jako „podejście integracyjne, łączące elementy terapii poznawczej, teorii przywiązania, teorii relacji z obiektem oraz terapii Gestalt i terapii skoncentrowanej na doświadczeniu”. I dalej:  „terapia schematu kładzie duży nacisk na relację terapeuta-pacjent i na tworzenie w jej ramach doświadczeń korygujących emocje”.

Arntz i Jacob (2019) jako znani specjaliści w dziedzinie pracy ze schematami wskazują 3 kwestie na których skupia się ten rodzaj terapii. Są to:

1. Problematyczne emocje
2. Problemy z okresu dzieciństwa
3. Relacja terapeutyczna

Dalej przedstawiają pracę ze schematami jako złożone, ale jednocześnie bardzo ustrukturyzowane podejście. Bardzo ważnymi konstruktami są:

• wczesne nieadaptacyjne schematy
• tryby radzenia sobie

Wczesne nieadaptacyjne schematy są wszechobecnymi wzorcami życiowymi, które silnie oddziałują na inne sfery funkcjonowania, takie jak procesy poznawcze, emocje czy interakcje.

Tryby radzenia sobie są różnymi stanami, w których może znaleźć się człowiek. W jednej sytuacji może być zdrowy i odprężony, w innej bezbronny i smutny, a w jeszcze innej chłodny emocjonalnie (Jacob, Van Genderen i Seebauer, 2019).

Jacob i współpracownicy (2019) wskazują pierwszy krok w terapii schematów jako „zrozumienie własnych przykrych uczuć oraz ich źródła w historii życia” (Jacob i in., 2019, str.11). Przykładowymi technikami może być:

• analiza i zdefiniowanie własnych potrzeb
• rozpoznanie dominujących schematów
• nazwanie głównych trybów

Po ich rozpoznaniu i zrozumieniu terapeuta ma do dyspozycji szeroki zakres technik pomagających w modyfikacji niesłużących pacjentowi wzorców. Dominującą rolę odgrywają metody doświadczeniowe takie jak:

• ukierunkowane wyobrażenia
• dialog między krzesłami

Powyższe techniki polegają na doświadczaniu emocji poprzez powrót do różnych sytuacji z przeszłości z jednoczesną możliwością dokonania modyfikacji. Daje to możliwość zmiany śladu emocjonalnego, który towarzyszy danemu wspomnieniu. Dialog pomiędzy krzesłami umożliwia poznanie innej perspektywy poprzez umieszczenie się „w roli” na danym krześle. Bardzo ważną techniką, która może uzupełniać powyższe metody jest ograniczone powtórne rodzicielstwo.

Terapeuta staje się „rodzicem”, który w pewny ograniczony sposób stara się zaspokoić potrzeby, których nie zaspokoili rodzice pacjenta (Arntz i Jacob, 2019).

W terapii schematów techniki oparte na emocjach mają jeszcze jedno ważne zadanie (Rafaeli i in., 2011). Wśród osób z BPD jedną z dominujących strategii jest unikanie, zwłaszcza nieprzyjemnych emocji. Zastosowanie metod opartych na doświadczaniu emocjonalnym pozwala w bezpiecznych warunkach poszerzyć zestaw możliwych strategii i nauczyć się akceptacji danego stanu emocjonalnego.

5. Podsumowanie

W rozdziałach opisane zostało znaczenie połączenia technik poznawczo-behawioralnych z technikami opartymi na relacji terapeutycznej w obrębie modelu poznawczego. Jak podaje Beck i in. (2016, s. 497) „w badaniach empirycznych uzyskano dowody na dużą skuteczność takiego formatu terapii oraz dane świadczące o pozytywnym odbiorze wielu pacjentów”. Obecnie dodatkowo w psychoterapii zaburzeń psychicznych z osi II coraz częściej stosowana jest z dużym powodzeniem wraz z terapią poznawczo-behawioralną tzw. terapia trzeciej fali CBT, do której zalicza się terapię schematów Younga.

Niezmiernie ważnym elementem terapii osób BPD jest dobra relacja terapeutyczna, która już sama w sobie w pozytywny sposób wpływa na polepszenie dobrostanu osoby chorej. Terapia osób BPD bywa długa i mozolna. Częste zmiany nastroju, impulsywność, problemy w zbudowaniu prawidłowej relacji z terapeutą mogą powodować chęć odejścia z terapii przez osoby chore, ale również wpływać na zniechęcenie terapeuty do kontynuowania leczenia osoby z BPD. Dlatego tak ważnym jest zrozumienie istoty tego zaburzenia oraz umiejętność dostosowania planu terapii do specyfiki trudności, z którymi zgłasza się pacjent. Kreisman i Straus (2018, s. 249) dodatkowo przypominają, że „w przypadku jednostki cierpiącej na zaburzenie osobowości z pogranicza zmiana wymaga raczej stopniowego „dostrojenia” niż całkowitej przebudowy”. Najlepsze efekty uzyskuje się poprzez zastosowanie powolnego tempa terapii oraz stopniowych zmian wówczas prawdopodobieństwo pozostania osoby BPD w terapii oraz długotrwale utrzymujących się efektów leczenia, znacząco wzrasta.

Prawidłowa diagnoza, systematycznie prowadzona psychoterapia oraz – w razie konieczności – odpowiednia farmakoterapia, są w stanie przyspieszyć proces zdrowienia pacjentów, a przede wszystkim poprawić ich funkcjonowanie w przestrzeni społecznej i obniżyć poziom odczuwanego cierpienia.

Bibliografia:

Arntz, A., Jacob, G. (2019). Terapia schematów w praktyce, wyd.: Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Beck J.S., Davis D.D., Freeman A.,(2016) Terapia poznawcza zaburzeń osobowości, Aaron T. Beck, Denise D. Davis, Arthur Freeman, Kraków, wyd.: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego

Fallon P. (2003) Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs.; 10(4): 393–401.

Farrell, J., Shaw I., (2016). Grupowa terapia schematów w leczeniu Borderline. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Fox, D. (2021). Borderline. Życie na krawędzi, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Jacob, G., Van Genderen, H., Seebauer, L. (2019). Emocjonalne pułapki przeszłości, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Kreisman J.J., Straus H. (2018),  Nienawidzę cię! Nie odchodź! Zrozumieć osobowość borderline, Kraków, wyd.: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego

Leahy, R. (2008). Techniki Terapii Poznawczej. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego.

Linehan M.M., (2010) Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna, Kraków, wyd.: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Pine F. (1985) Developmental theory and clinical process. New Haven, CT: Yale University Press

Popiel A., Pragłowska E., (2008)  Psychoterapia poznawczo-behawioralna, teoria i praktyka, Warszawa, wyd.: Paradygmat

Rafaeli, E., Bernstein, D., Young, J. (2011). Psychoterapia skoncentrowana na schematach. Warszawa, wyd: Wydawnictwo Zielone Drzewo.

Siegel, R. (2014). Uważność. Trening pokonywania codziennych trudności. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca, 2014